科尔沁左翼后旗人民政府办公室关于印发《科左后旗健康扶贫大病救治兜底工作实施方案》等6个实施方案、实施细则的通知

发布日期:2017-12-10    信息来源:科左后旗政府办     阅读量:

 

 

 

 

 

 

                               后政办字〔2017〕145号

 

科尔沁左翼后旗人民政府办公室

关于印发《科左后旗健康扶贫大病救治兜底工作实施方案》等6个实施方案、实施细则的

    

 

各苏木镇人民政府、国有农牧场,旗直有关部门:

经旗人民政府同意,现将《科左后旗健康扶贫大病救治兜底工作实施方案》等6个实施方案、实施细则印发给你们,请结合实际,认真贯彻执行。

 

 

                             2017年11月30日


科左后旗健康扶贫大病救治兜底工作

实施方案

 

为切实减轻建档立卡贫困人口患大病的疾苦和家庭经济负担,全力打赢健康脱贫攻坚战。根据市卫生计生委《关于印发通辽市建档立卡贫困人口大病专项救治工作实施方案的通知》和《科左后旗关于健全和完善健康扶贫“三兜底”保障的实施意见》的文件精神,制定本方案。

一、目标任务

通过组织实施建档立卡贫困人口大病专项救治,使全旗建档立卡贫困人口患儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、儿童急性淋巴细胞白血病、儿童早幼粒细胞性白血病、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病的患者,得到及时有效治疗,尽可能恢复其劳动能力,提高其生活质量,减轻患者因疾病带来的痛苦;通过大病救治兜底保障措施,最大限度的降低因治疗费用为家庭带来的经济负担。

二、工作内容

(一)实行救治信息动态管理。各苏木镇卫生院负责核实核准本辖区患9大疾病的建档立卡贫困人口患者信息,定点医院负责组织实施疾病救治。定点医院要逐人建立大病专项救治台账,各定点医院和苏木镇卫生院对救治对象实行动态追踪管理,各定点救治医院、苏木镇卫生院要及时上报医疗救治信息,每月于5日前报送上月数据信息至卫生和计划生育局健康扶贫办公室,以便及时掌握救治工作进展和动态,对一次性治疗的大病,实行销号制度。

(二)确定定点医院。我旗确定旗人民医院为定点救治医院,对口支援三级医院(解放军254医院、清华大学附属医院、内蒙古民族大学附属医院)为上级转诊医院。定点医院要建立疑难重症病例会诊、远程会诊、转诊、巡诊机制,实施转诊备案管理,通过与基本医保管理信息系统联网的转诊信息系统进行操作,急危重症电话向基本医保管理经办机构告知备案并在规定的时间内补办转诊手续。

(三)制定诊疗方案。各定点医院按照国家卫生计生委下发的建档立卡贫困人口大病专项救治9个病种的临床路径,结合医院实际制定救治病种的临床路径表单,优先选择基本医保目录内的安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品、耗材等,严格控制医疗费用。根据救治对象病情,为每位救治对象制定完善具体细化的诊疗方案,诊疗方案一式二份,定点医院和旗卫生计生部门各执一份。

(四)确定单病种付费标准。根据通辽市发展和改革委员会、通辽市卫生和计划生育委员会、通辽市人力和社会保障局、通辽市民政局转发内蒙古自治区发展改革委、卫生计生委、人力资源和社会保障厅、民政厅《关于推进健康扶贫大病集中救治按病种收费有关工作的通知》(内发改费字〔2017〕1225号)文件精神执行。

(五)确定核销比例。对建档立卡贫困人口患9种大病人员的医疗费用,经医保、保险、民政核销后,剩余部分不分目录内外费用全部实行政府兜底。

(六)加强医疗质量管理。我旗根据救治疾病种类成立各疾病专项救治专家组,承担辖区内相关疾病的医疗质量与安全管理控制工作。定点医院加强医疗质量安全管理,完善规章制度和工作规范,强化单病种质量控制,按照相关病种临床路径要求,规范临床诊疗行为。

(七)加强责任落实。各级医疗卫生机构要将建档立卡贫困人口大病专项救治工作纳入脱贫攻坚重点工作内容,加强组织领导,狠抓工作落实。医疗卫生机构要主动向当地党委、政府报告工作进展,争取党委、政府重视支持,加强与相关部门密切配合、沟通协作,协调建立基本医疗保险、大病保险、医疗救助等制度的紧密衔接和联动机制,共同做好救治工作台账的动态管理工作。

三、救治流程

(一)苏木镇卫生院组织签约医生上门为需要治疗的贫困患者填写《科左后旗建档立卡贫困人口大病专项救治诊疗方案》(以下简称方案)基本信息。对已治愈或不需要治疗的上报所在苏木镇卫生院,对需要治疗的将《诊疗方案》交与患者本人,患者携带《诊疗方案》、身份证,到旗级定点医院就诊。

(二)旗内各定点医院为建档立卡9种大病贫困患者安排医生进行复查诊断。

(三)经诊断需要住院治疗的患者,按照病情轻重缓急的原则由相关科室合理安排住院时间,可在基层医疗机构治疗的给予指导性治疗意见后下转至所在的苏木镇卫生院;确需转往上级医院住院治疗的及时为患者出具转诊手续。

(四)《诊疗方案》的诊断情况由诊断医生负责填写,患者治疗出院后由救治医院负责填写诊疗和费用情况,下转患者《诊疗方案》由患者携带至苏木镇卫生院就诊填写。

(五)患者在旗内定点医院办理入院时,持《诊疗方案》和身份证,签订“先诊疗、后付费”协议后直接办理住院手续,待出院时结算相关费用。

四、工作要求

(一)统一思想认识。实施建档立卡贫困人口大病专项救治是推进深化综合医药卫生体制改革、提高人民群众获得感的重要手段,是落实和完成健康扶贫工作任务的重大举措。各级医疗卫生机构要从坚决打赢脱贫攻坚战,全面建成小康社会的高度,进一步把思想认识统一到各级党委、政府的决策部署和要求上来,以高度的政治责任感和时不我待的紧迫感,切实做好我旗建档立卡贫困人口大病专项救治工作。

(二)明确工作任务。各级医疗卫生机构要按照要求,结合实际细化工作任务,明确时间节点和工作要求,统筹做好政策衔接、人力调配、推进实施等,确保专项救治工作落实到位。

(三)营造良好氛围。各级医疗卫生机构要广泛开展宣传活动,通过新闻媒体、互联网、电视报刊等形式,向社会广泛宣传贫困人口大病专项救治工作的有关政策,提高群众知晓率。要及时总结经验,不断推广典型做法,充分发挥示范和引导作用。注重宣传建档立卡贫困人口大病专项救治工作进展和成效,在全社会努力营造良好氛围。

(四)资金保障。住院治疗的建档立卡贫困人口患者在享受医保核销、商业保险、民政部门核销之后,由政府健康扶贫基金兜底。旗内住院的患者在所救治的医疗机构直接结算,旗外住院治疗的9大疾病患者在医保“一站式”服务大厅结算。

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附件1

科左后旗健康扶贫大病救治流程表

 

由二级以上医院或专家组精准

识别建档立卡患九种大病的患者

姓名:

性别:

年龄:

民族:

病种:

携带本人的

户口本、身份证

患者地址:

入住定点医院

“先诊疗、后付费”

科左后旗人民医院

 

在医疗机构“一站式服

务”窗口办理入院手续

到医疗机构“一站式服

务”窗口结算“0”付费

 

 

随访时间:                  科左后旗健康扶贫办公室


附件2

 

科左后旗健康扶贫大病专项救治定点医院

 

名  称

级别

救治病种

备  注

科左后旗人民医院

 

二级

食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、终末期肾病

 

解放军254医院

清华大学附属医院

民大附属医院

三级

儿童急性淋巴细胞白血病、儿童急性早幼粒细胞白血病、儿童先天性心脏病房间隔缺损、儿童先天性心脏病室间隔缺损、旗级医疗不能救治的其他5种疾病疑难病例

 

 


附件3

 

科左后旗健康扶贫大病专项救治诊疗方案

 

一、患者基本信息

1.患者姓名    性别    年龄    民族      

联系电话         身份证号          

户口地址                    

2.联系人姓名    关系   联系电话     

3.疾病名称             

4.患者所在地乡村医生姓名       

联系电话                   

二、诊断情况

1.复查时间        复查医院           

2.辅助检查项目:                       

检查结果:                    

3.临床主要诊断:          诊断医生:       

三、诊疗计划

1.入院时间    入住医院      入院科别   

2.治疗方案(包括手术、化疗、放疗、血透等)       

                                     

主要术式:                                

主要药物:                   

3.主治医生           联系电话         

手术医生           联系电话        

4.出院时间           愈后情况       

四、出院医嘱:

                                                                                             

                                                                                                                            

                                                   

 

                           医生签字:

                             

       

                             

 

 

                               救治医院(盖章)

 

 

 


科左后旗健康扶贫重病兜底保障实施方案

 

为全面打赢脱贫攻坚战,完善建档立卡贫困人口重病兜底保障制度,切实减轻建档立卡贫困人口医药费用负担,根据《科左后旗关于健全和完善健康扶贫“三兜底”保障的实施意见》,制定本实施方案。

一、目标任务

通过组织实施建档立卡贫困人口重病兜底,使全旗建档立卡贫困人口重病患者就医有保障。最大限度地减轻救治对象及其家庭的病痛疾苦和实际自付费用。

二、资金来源

政府建立了健康扶贫保障基金,预计投入150万元用于重病兜底保障,同时动员鼓励社会力量助力健康扶贫保障基金。

三、保障对象

年度内在公立医疗机构住院费用经医保、商业保险、民政救助等部门核销后的医疗费用自付部分累计超过3000元的建档立卡贫困患者作为重病兜底保障对象,自付费用超过3000元以上的部分由旗政府健康扶贫基金核销。

四、补助方式

住院重病兜底。建档立卡贫困人口在旗内公立医疗机构住院,住院费用经医保、商业保险、民政救助等部门核销后的医疗费用自付部分超过3000元,3000元以上部分由救治医院垫付即时结算;在旗外医疗机构住院,由旗医保“一站式”结算大厅健康扶贫保障基金窗口负责核销。

五、工作要求

(一)高度重视。建立医疗救助兜底保障制度是减轻贫困人口大病医药费用负担,有效防止和减少因病致贫、因病返贫问题的重要手段。各部门要高度重视,按照旗委政府要求,认真做好组织实施工作。

(二)密切配合。旗财政局、民政局、卫计局、医保局、扶贫办、人寿保险公司等部门密切配合,建立健全规章制度,切实做好建档立卡贫困患者重病兜底保障工作。

(三)加强宣传。要加强对健康扶贫重病兜底保障政策的宣传普及和经办人员培训,增强经办机构、医疗单位的责任意识,使健康扶贫重病兜底保障工作真正受益于我旗建档立卡贫困患者。

 

附件:科左后旗健康扶贫重病患者救治流程图

 

 

 

 

 

 

 

 


附件

 

科左后旗健康扶贫重病患者救治流程图

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

随访时间:                           科左后旗健康扶贫办公室


科左后旗健康扶贫慢性病兜底工作实施方案

 

    为保障农村牧区贫困人口享有基本医疗卫生服务,防止和减少因病致贫、因病返贫,根据国家、自治区和通辽市关于健康扶贫工程“三个一批”行动计划的总体要求,根据《科左后旗关于健全和完善健康扶贫“三兜底”保障的实施意见》,制定本实施方案。

一、目标任务

以苏木镇为单位,每年对农村牧区患有长期慢性病贫困人口开展一次调查核实核准工作,精准确定慢病人群,慢病患者个人自付费用全部由健康扶贫基金兜底,真正让慢病患者门诊用药有保障。

二、管理范围

医保管理的慢性病病种(34种):终末期肾病透析治疗、器官移植术后抗排异治疗、恶性肿瘤放化疗、儿童苯丙酮尿症、乳腺癌内分泌治疗、费城染色体阳性慢性髓性白血病、心脏搭桥和血管支架植入后抗凝治疗、重症肌无力、进行性肌营养不良症、原发性血小板增多症、真性红细胞增多症、注射胰岛素糖尿病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、血友病、类风湿性关节炎、癫痫病、精神病、帕金森氏病及帕金森氏综合征、2期以上高血压、冠心病(非隐匿性)、急性脑血管后遗症、甲亢、肺心病、乙肝母婴阻断治疗、慢性乙肝抗病毒治疗、慢性丙肝抗病毒治疗、肝硬化失代偿期、慢性阻塞性肺气肿、急性期布鲁氏杆菌病、慢性布鲁氏杆菌病、慢性肾功能不全、慢性肾炎(肾病综合征、紫癜性肾炎)、结核病(耐多药结核病、活动性肺结核初治及复治、肺外结核病、普通肺结核)。

三、慢病认定

    经健康体检初步确定后,由二级及以上医疗机构对患者进行认定,出具诊断证明。

四、补偿标准

(一)建档立卡贫困人口慢性病患者需住院治疗的,按《科左后旗“先诊疗后付费”实施方案》的要求执行,予以补偿。

(二)门诊慢性病患者,报销比例提高到95%,个人自付5%。

五、资金保障

旗政府建立健康扶贫保障基金,每年计划用于慢病患者门诊用药兜底250万元、慢病服务出诊费50万元。政府健康扶贫基金专户设在旗医保局,统筹对贫困人口重点救助,加强资金管理,保证使用效益。

按照辖区慢病人数,将门诊慢病医保基金和健康扶贫基金定额分配给各基层卫生院,按季度预拨付到位,由基层卫生院提供药品,每月5日前将上月数据报送卫计局健康扶贫办公室备案。

六、工作要求

(一)各基层卫生单位负责对辖区慢病进行统计汇总,在每年12月20日前,报医保局和卫计局健康扶贫办公室备案,要确保上报数据精准,真实。

(二)属于医保管理的慢病患者,经医保部门审核报销后,将患者医疗费用发票、处方和结算单复印件报送医保局健康扶贫窗口审核,按政策报销。

(三)严格执行诊疗方案及临床路径,不得擅自改动及开具其他药品。

(四)门诊慢性病种全部实行总额控费制度,年度累计费用不得超过费用总额上限,超出部分费用由辖区医疗机构自行承担。患者合并多种慢性病时,只增加治疗方案中非重合部分医药预算支出部分。

(五)根据患者病情状况和病人需要启动双向转诊机制,实施对慢性病患者的必要转诊和接诊,严格按照转诊管理制度及流程做好转诊。

(六)根据病情实际情况和病人需要,在必要时启动建立家庭病床机制,实施家庭病床式服务管理。

七、职责分工

(一)明确职责,落实责任。各基础医疗卫生单位要将建档立卡贫困人口门诊慢性病服务管理工作列入重要工作日程,加强协调、密切沟通。建立起团结、高效的工作机制。

(二)旗级医疗机构负责成立建档立卡贫困人口旗级专家组,制定各慢性病种临床路径及个体化治疗方案,指导及培训基层医疗机构医务人员。

(三)基层卫生院负责本辖区建档立卡贫困人口免费健康体检、依据慢性病种临床路径及个体化治疗方案开具相应药品及定期专项检查。

八、组织管理

(一)加强组织领导。各医疗卫生单位将慢性病兜底管理作为健康扶贫的重点工作,并纳入健康扶贫工作年度考核。制订健康扶贫慢性病兜底管理具体工作方案,细化任务、明确时间节点和工作要求,全面组织实施,督促工作落实。

(二)加强督导检查。建立督导问责机制,制定考核评估办法,重点对组织领导、药品采购发放、资金管理、群众满意度等内容进行评估。定期组织督导检查,对督导中发现的问题限期整改,对重视不够、工作不实、弄虚作假造成严重后果或不良影响的,严格问责并给予党纪政纪处分,涉嫌违法的依法移送司法机关严肃处理。

附件:科左后旗健康扶贫慢病管理治疗流程表

 

 

 

 


附件

 

科左后旗健康扶贫慢病管理治疗流程表

 

苏木镇中心卫生院以上医疗机构或

专家组精准识别建档立卡慢病患者

姓名:

性别:

年龄:

民族:

病种:

      ↓           

需住院治疗的

按要求住院治疗

 

需在村卫生室

管理治疗的

患者地址:

↓           ↓                        

一部分需继续治

疗的转村卫生室

 

 

 

由乡村医生接管进行签约服务并建立个人健康档案,定点、定人、定时进行免费送医送药、巡诊、随访、健教、宣传政策等

慢病管理医务团队

旗级专家:

苏木镇卫生院医生:

村医(兼联络员):

联系电话:

护士:

随访时间: 

                      科左后旗健康扶贫办公室


科左后旗健康扶贫基金管理办法

 

第一章  总则

 

第一条  为全面贯彻落实旗委、旗政府脱贫攻坚工作精神,发挥医疗保障基金托底作用,减轻建档立卡贫困人口医疗费用负担,切实解决农村因病致贫、因病返贫问题,努为推进我旗贫困人口家庭早日稳定脱贫,旗委、旗政府决定建立健康扶贫基金。为保障资金的有效运行,特制定本办法。

第二条  本基金救助范围为本旗参加城乡居民医疗保险的建档立卡贫困人口。

第三条  在基本医疗保障的基础上,有效提高贫困人口医疗补偿比例,减轻建档立卡贫困人口的医疗费用负担,增强社会救助与医疗保障、扶贫政策的有效衔接,促进城乡居民基本医疗保险、大病保险、民政救助、商业补充保险、健康扶贫基金等协同互补,切实提高建档立卡贫困人口医疗保障水平。

第四条  坚持的原则:

1.政府主导、科学管理;

2.精准扶贫、救急救难;

3.公开、公平、公正;’

4.简化程序、方便群众。

 

第二章  基金来源

 

第五条  旗政府设立健康扶贫基金,通过旗财政投入、整合项目资金和动员社会救助,每年至少筹措资金2000万元,为健康扶贫提供保障。

第六条  健康扶贫基金救助时限从2017年12月1日开始到2020年底贫困人口脱贫为止。

 

第三章  基金使用

 

第七条  建档立卡贫困人口因病住院发生的政策范围内医疗费用,先经城乡居民基本医疗保险报销、商业保险赔付、民政救助后,在此基础上,由健康扶贫基金进行兜底救助。

第八条  贫困人口医疗费用结算发生期从2017年12月1日开始到2020年12月31日。

第九条  在旗内定点医院住院的,通过定点医院“一站式”服务窗口直接结算。申请人需要提供患者本人有效身份证件,进行身份核验。在旗外医疗机构住院的,到旗“一站式”服务大厅结算。

第十条  贫困人口基本医疗保险、大病保险、商业保险、民政救助、健康扶贫基金实行联动报销,“一站式”服务平台进行即时结算,减少患者家庭负担,一次出院,当日结算,当日救助。

第十一条  建档立卡贫困人口健康扶贫基金不支付下列情形就医发生的医疗费用:

1.因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒,未按医嘱服用、注射药物受到的伤害,有责任方的意外伤害事故、医疗事故,整形整容就医等;

2.在国外或港、澳、台地区就医的;

3.因未缴费、违规等原因停保期间发生的医疗费用;

4.在非医保定点医疗机构就医的(急救、抢救除外)费用;

5.旗外定点医院就医,未按规定办理转诊转院手续的住院医疗费用;

6.有不诚信记录、列入黑名单或者有恶意逃费记录的;

7.其他法律法规规定的医疗保险不予支付的医疗费用。

 

第四章  基金管理

 

第十二条  组织机构。成立科左后旗建档立卡贫困人口健康扶贫基金工作领导小组,统筹健康扶贫保障工作,领导小组下设办公室,代管日常管理及事务协调等工作。

第十三条  健康扶贫基金实行全旗统筹、专账管理、专户存储、封闭运行,基金管理专户设在旗医保局。基金结余部分给卫生院提取10%出诊付费后滚存结转下年度使用,当年不足部分追加预算补充。

第十四条  建立全旗健康扶贫基金结算系统,对救助对象做到一人一档,一次一案,材料齐全,数据真实。

第十五条  定期报告及公示制度。定期向旗委、旗政府报告资金使用及管理情况,通过适当方式向社会公开。

第十六条  申请人提供虚假材料骗取、套取救助资金的,经调查核实后追回医疗资金并取消受助资格,情节严重触犯刑法的移交司法机关处理。

第十七条  定期召开健康扶贫基金联席会议,及时通报工作情况,研究解决重大问题。

 

第五章  工作职责

 

第十八条  健康扶贫基金保障工作实行政府主导,各有关部门各司其职,各负其责,积极配合,建立医疗救治、报销、救助、扶贫联动机制,推动脱贫医疗保障工作有序实施。

卫生计生部门负责加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,协调督促定点医院加强“一站式”结算工作,提高服务质量。

医保部门负责监督各定点医疗机构精准施治用药,积极做好贫困人口医疗保险报销、大病保险等工作,提高报销比例。

扶贫部门要做好符合救助政策的贫困人口的确认工作,提供建档立卡贫困人口名册。

审计部门要加强审计监督,确保资金的合理使用,杜绝挪占挪用等现象发生。旗内定点医院要积极开展“一站式”及时结算服务,抓好贫困人口身份核实、救助资金核算支付及患者档案建立与管理等工作,简化手续,提升效率,优质服务。

 

第六章  工作要求

 

第十九条  加强组织领导。旗政府将健康扶贫基金保障工作纳入全旗经济和社会发展目标及长远规划,作为全旗实现脱贫攻坚目标的重要举措。财政、医保、卫生计生、民政、扶贫等部门要把此项工作列入重要议事日程,主要领导亲自抓,搞好协调配合,确保每一个环节工作都得到有效落实。要深入一线搞好调查,及时研究解决实施保障过程中存在的问题。

第二十条  注重宣传引导。深入宣传实施健康扶贫基金保障的目的、意义和实施办法,充分利用报刊、广播、电视、互联网等媒体以及信息宣传栏、宣传册、明白卡等群众喜闻乐见的途径和形式,使健康扶贫基金政策家喻户晓、人人皆知。着力加强舆论引导,营造良好舆论氛围。

第二十一条  强化监督检查。旗人大、旗政协、旗纪委及审计部门要不定期组织人员对健康扶贫基金的筹集、管理、使用情况进行监督审查,并根据有关规定查处违规违纪行为,确保建档立卡贫困人口脱贫医疗保障工作落到实处。

 

第七章  附则

 

第二十二条  本办法由科左后旗健康扶贫基金工作领导小组办公室负责解释。

第二十三条  本办法自印发之日起实施。


科左后旗健康扶贫基金管理实施细则

 

第一章  总则

 

第一条  为全面贯彻落实旗委、旗政府脱贫攻坚工作精神,发挥医疗保障基金托底作用,减轻贫困人口医疗费用负担,切实推进我旗贫困人口家庭早日稳定脱贫,根据《科左后旗加快推进脱贫攻坚工作实施方案》、《科左后旗健康扶贫基金管理办法》等,制定本实施细则。

第二条  本基金救助范围为科左后旗参加城乡居民医疗保险的建档立卡贫困人口。

第三条  救助范围内建档立卡贫困人口的健康扶贫基金的筹集、管理和使用,适用于本实施细则。

本细则所称基金是指由政府财政出资用于建档立卡贫困人口医疗兜底保障的专项资金。

 

第二章  基金来源

 

第四条  资金来源包括:财政投入专项资金、整合民政部门大病救助资金、购买“商业保险”资金实行医保政策倾斜资金、动员社会力量救助资金及社会捐助资金等。

第五条  财政资金每年年初纳入旗级预算。

第六条  健康扶贫基金救助时限从2017年12月1日开始到2020年底贫困人口脱贫为止。

 

第三章 基金使用

 

第七条  健康扶贫基金专项资金计划用于建档立卡贫困人员9种大病兜底。建档立卡贫困人员患9种大病经医保报销、商业保险补偿、民政救助后剩余部分全部由健康扶贫基金兜底。

第八条  健康扶贫基金专项资金计划用于建档立卡贫困人员门诊慢病患者费用兜底。建档立卡贫困人员慢病医保规定的34种慢病医保报销后,个人自付5%;个人年度自付不超过100元,超出部分由健康扶贫基金进行兜底。

第九条  健康扶贫基金专项资金计划用于建档立卡贫困人员重病兜底。建档立卡贫困人员住院费经医保报销、商业保险补偿、民政救助后个人自付费用超过3000元以上的作为重病兜底保障对象,个人自付3000元以上的部分由健康扶贫基金兜底。

第十条  健康扶贫基金专项资金计划用于建档立卡贫困慢病人员送医送药出诊服务费。对建档立卡贫困患慢病人员,家庭医生服务团队每月上门送医送药巡诊一次,出诊费按每人次17元标准,由健康扶贫基金给予补助。

第十一条  健康扶贫基金专项资金计划用于建档立卡贫困人员免费健康体检,体检经费由市旗两级政府承担

第十二条  健康扶贫基金专项资金计划用于建档立卡贫困人员大病筛查。在建档立卡贫困人员免费健康体检和“两癌”筛查的基础上,针对9种大病开展筛查。

 

第四章 基金结算

 

第十三条  贫困人口医疗费用结算发生期从2017年12月1月开始到2020年12月31日。

第十四条  贫困人口基本医疗保险、大病保险、商业补充医疗保险、民政救助、健康扶贫基金实行联动报销,通过“一站式”服务平台进行即时结算,减少患者家庭负担,一次出院,当日结算,当日救助。

第十五条  在旗内定点医疗机构住院的,通过旗内“一站式”服务窗口直接结算。申请人需要提供患者本人有效身份证件,进行身份核验。

第十六条  在旗外医疗机构住院出院后,到旗医保服务大厅“一站式”服务窗口结算,30个工作日内资金拨付到位。申请人需要提供患者本人有效身份证、医保证明、诊断书、报销凭证及病历首页等材料。

第十七条  慢病健康扶贫基金和医保慢病资金按照各定点医疗机构所辖慢病人数,实行总额控制,按季度预拨付资金,健康扶贫基金支付先由旗定点医院先行垫付,每月月底前结算对账,由旗医保局支付。

第十八条  健康扶贫基金不支付下列情形就医发生的医疗费用:

1.因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒,未按医嘱服用、涂用、注射药物受到的伤害,有责任方的意外伤害事故、医疗事故,整形整容就医等;

2.在国外或港、澳、台地区就医的;

3.因未缴费、违规等原因停保期间发生的医疗费用;

4.在非医保定点医疗机构就医的(急救、抢救除外)费用;

5.旗外定点医院就医,未按规定办理转诊转院手续的住院医疗费用;

6.有不诚信记,列入黑名单或者有恶意逃费记录的;

7.其他法律法规规定的医疗保险不予支付的医疗费用。

 

第五章  基金管理

 

第十九条  成立科左后旗健康扶贫基金保障工作领导小组,统筹脱贫医疗保障工作,领导小组下设办公室,代管日常管理及事务协调等工作。定期召开健康扶贫基金联席会议,及时通报工作情况,研究解决重大问题。

第二十条  健康扶贫基金实行全旗统筹、专账管理、专户存储、封闭运行,基金管理专户设在旗医保局。

第二十一条  建立健康扶贫基金结算系统,贫困人口救助对象一人一档,一次一案,材料齐全,数据真实。

第二十二条  定期报告及公示制度。定期向旗委旗政府报告资金使用及管理情况,通过适当方式向社会公开。

第二十三条  申请人提供虚假材料骗取、套取救助资金的,经调查核实后追回医疗资金并取消受助资格,情节严重触犯刑法的移交司法机关处理。

第二十四条  严格落实分级诊疗制度,严格执行临床路径管理,确保医疗质量和医疗安全,切实减轻贫困患者就医负担。

第二十五条  切实加强对医疗服务行为的监督检查,严格落实医疗卫生行风建设“九不准”制度,严格禁止过度医疗行为,杜绝乱检查、滥用药、大处方等,防止虚假、不合理医疗行为和费用。

第二十六条  旗卫计局负责旗内定点医院“一站式”医疗结算服务工作的综合协调和实施保障工作,定期进行监督检查。

第二十七条  定点医疗机构要严格执行国家、自治区物价部门规定的医疗服务和药品的价格政策规定,接受物价部门监督。

第二十八条  对诊疗过程中超出医保报销标准的床位、护理及辅助治疗等政策外费用,不列入健康基金保障范围。

第二十九条  因治疗需要确需转诊至外地医疗机沟的,应经旗级定点医疗机构同意,报旗医保局审批,方可转院治疗。

第三十条  旗医保局负责贫困人口住院患者的审核工作。每天网上时时监控,实地派出稽查人员,对定点医疗机构的医疗服务,患者的住院情况进行稽核,定点医疗机构有义务提供审核医疗费用所需要的全部诊治资料及清单。

第三十一条  旗医保局定期会同卫计、发改、民政等有关部门,对定点医疗机构的医疗服务、收费价格进行检查,对违反健康扶贫基金管理有关规定的医疗机构,视情节轻重,给予通报批评并限期整改,拒不整改或整改无效的,取消定点医疗机构资格。

 

第六章  工作职责

 

第三十二条  健康扶贫基金保障工作实行政府主导,各有关部门各司其职,各负其责,积极配合,建立医疗救治、报销、救助、扶贫联动机制,推动脱贫医疗保障工作有序实施。

卫生计生部门负责加强对医疗机构的监督管理,规范医疗服务行为,协调督促定点医院加强“一站式”结算工作,提高服务质量。

医保部门负责监督各定点医疗机构精准施治用药,积极做好贫困人口医疗保险报销、大病保险等工作,提高报俏比例。

扶贫部门要做好符合救助政策的贫困人口的确认工作,提供建档立卡贫困人口名册。

审计部门要加强审计监督,确保资金的合理使用,杜绝挤占挪用等现象发生。

旗内定点医院要积极开展“一站式”即时结算服务,抓好贫困人口身份核实、救助资金核算支付及患者档案建立与管理等工作,简化手续,提升效率,优质服务。

 

第七章  工作要求

 

第三十三条  旗政府将健康扶贫基金保障工作纳入全旗经济和社会发展目标及长远规划,作为全旗实现脱贫攻坚目标的重要举措。

第三十四条  财政、民政、扶贫、卫计、医保等部门要把此项工作列入重要议事日程,主要领导亲自抓,搞好协调配合,确保每一个环节工作都得到有效落实。要深入一线搞好调查,及时研究解决实施保障过程中存在的问题。

第三十五条  深入宣传实施健康扶贫基金的目的、意义和实施办法,充分利用报刊、广播、电视、互联网等媒体以及信息宣传栏、宣传册、明白卡等群众喜闻乐见的途径和形式,使贫困人口健康扶贫政策家喻户晓。

第三十六条  旗纪检监察、审计等部门要不定期组织人员对健康扶贫基金的筹集、管理、使用情况进行监督检查,并根据有关规定查处违规违纪行为。

 

第八章  附则

 

第三十七条  本办法由科左后旗健康扶贫基金工作领导小组办公室负责解释。

第三十八条  本办法自印发之日起实施。


科左后旗健康扶贫慢病药品供应保障

      

 

为有效解决我旗建档立卡贫困人口因慢病致贫返贫的问题,全力助推医疗健康扶贫工程,决定在全旗建档立卡贫困人口范围内建立慢病药品供应保障制度,通过家庭医生签约服务为慢病患者实行送医送药上门服务。结合我旗实际,制定如下方案:

一、药品采购

(一)确定药品目录

各苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心随时掌握本辖区内贫困人口医保管理的34种慢性病发生发展情况,及时对疑似慢性病患者进行体检。初步确定为慢病的患者,要到二级及以上医疗机构进一步确诊,开具慢病诊断证明及用药建议(尽量考虑服用医保目录内基本药物),作为配送药品的主要依据。

由苏木镇卫生院、社区卫生服务中心组织家庭医生服务团队做好贫困人口慢病用药情况的统计工作(见附表1),确定采购药品目录。

(二)选定配送企业

依托内蒙古自治区医药采购网,根据配送企业的配送业绩和绩效考评结果,通过竞争性谈判,选定供应药品齐全、响应配送及时、企业信誉最好、确保药品质量的药品配送企业做为全旗慢性病用药品的供应单位,签订药品配送协议,保证药品价格与同类产品比内蒙自治区医药采购网最低、质量合格、配送及时。

(三)议定药品价格

由旗药采中心牵头,从旗卫生药品议价专业人才库随机抽取专家,从34种慢病用药目录中勾选质量优良、价格低廉、药效好、适用范围广、产地适合的药品,根据《科左后旗新一轮药品网上议价管理办法》,采取集中议价的方式,在内蒙古医药采购网上同药品生产企业议价。

内蒙古医药采购网上基层采购药品中没有、未开通基层配送关系的、慢病治疗确需的药品,同药品配送企业议价。

(四)药品分类采购

能够在内蒙古医药采购网上采购的、在城乡医保目录内的慢病常用药品,苏木乡镇卫生院、社区卫生服务中心按选定的配送企业、议定的价格自行采购。

二、药品送达及费用结算

苏木镇卫生院、社区卫生服务中心采购药品后,每个月苏木镇卫生院在组织家庭医生团队开展走访巡诊,同时根据贫困慢病患者实际用药情况对贫困慢病人口进行送医送药,指导合理用药,宣传健康生活方式。家庭医生在送药时填写科左后旗健康扶贫慢病患者送药卡(见附表2)。同时收取贫困人口5%的自付部分(个人自付年度超过100元,不再收取,超出部分由旗政府健康扶贫基金兜底)。34种慢病药品费用由医保核销后,个人自付5%;送药完成后由苏木镇卫生院根据送药卡开具相应处方和财政收费收据收据同医保部门和政府健康扶贫基金直接结算;签约服务出诊费按照每人次17元标准开具票据,由苏木镇卫生院和政府健康扶贫基金结算,主要用于签约服务人员的费用补助。

各苏木镇卫生院将每月药品发放情况做好登记和结算工作,需要医保报销的项目要于当月底前录入数据平台,填写建档立卡贫困患者慢病费用结算单(见附表3),及时与医保局和健康扶贫基金沟通做好政策补偿兑现工作。同时在送药时统计好下个月患者用药计划,每月在采购周期各苏木乡镇卫生院按时采购,确保按计划配送药品。

三、保障措施

(一)加强组织领导。卫生计生局成立慢病用药保障工作领导小组,领导小组下设2个组,一个是工作组,负责指导和实施慢性病用药保障工作;一个是督查组,负责慢病用药保障工作的监督考核。各基层医疗卫生单位要对慢病药品供应保障各项具体工作逐一分解,明确具体科室、家庭医生签约人员,逐项抓好慢病药品供应保障工作。

(二)加强资金保障。医保部门和政府建扶贫基金在每个月要及时拨付各基层医疗卫生单位的慢病药费和签约服务出诊费,以保障药品采购和送医送药工作的顺利开展,

(三)加强督导检查。建立监督问责机制,制定考核评估办法,重点对药品采购及药品发放等内容进行定期进行督导检查,对督导中发现的问题限期整改;如有工作人员违反规定为参保人员、定点机构谋取私利、造成资金损失的,按照有关法律、法规的规定依法追究其行政、经济和刑事责任;医疗机构工作人员和慢病参保人员合谋骗取医保及补偿资金的,依据相关法律、法规的规定依法依纪处罚和处理。

 

 

 

 

 

 


附表1

 

科左后旗健康扶贫慢病基本情况和用药情况  

 

贫困人口姓 名

性别

年龄

家庭住址

患有何种疾病

用药情况

备注

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 


附表2

 

科左后旗健康扶贫慢病患者送药卡

患者姓名:

患病名称:

家庭住址:

送药时间:

药名

规格

批号

数量

单价

金额

补 偿 明细

医保报销

基金支付

自付

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合计

大写:                            ¥:

 

 

 

责任医生签字:

患者确认签字:

 

 

科左后旗健康扶贫慢病患者送药卡

患者姓名:

患病名称:

家庭住址:

送药时间:

药名

规格

批号

数量

单价

金额

补 偿 明细

医保报销

基金支付

自付

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合计

大写:                            ¥:

 

 

 

责任医生签字:

患者确认签字:

 

 

科左后旗健康扶贫慢病患者送药卡

患者姓名:

患病名称:

家庭住址:

送药时间:

药名

规格

批号

数量

单价

金额

补 偿 明细

医保报销

基金支付

自付

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

合计

大写:                            ¥:

 

 

 

责任医生签字:

患者确认签字:


附表3

科左后旗健康扶贫34种慢病患者费用结算单

 

患者姓名

 

性别

 

年龄

 

所患疾病

 

家庭医生

 

费用总金额

(元)

医保核销金额(核销药品费用的75%)

(元)

健康扶贫基金核销金额(核销药品费用的20%+签约出诊费用)

(元)

 

患者自付金额(自付药品费用的5%)

(元)

 

 

其中药品费用(元)

其中签约出诊费用(元)

 

 

 

 

 

患者(家属)签字:                                         结算人签字:

                                                                                    

此结算单一式两份,医疗机构和患者各持一份。                                     

 (章)


附表4

 

科左后旗健康扶贫慢病药品供应保障及

费用结算流程

 

卫生院对疑似慢病患者进行体检,初步确定慢病患者

旗级医院及以上医疗机构确诊,开具慢病诊断证明及用药建议

卫生院组织家庭医生团队做好慢病用药情况统计工作,确定

采购目录

选定配送企业

议定药品价格

药品分类采购

 

家庭医生根据二级医院用药建议填写患者送药卡

家庭医生入户送药、指导用药、填写巡诊记录、患者在送药卡上签字确认,收取贫困人口5%的自付部分

卫生院开具包括配送药品和诊疗费用的处方和收据,结算单

每个月同医保部门、政府健康扶贫基金结算